Psicoterapia psicodinamica o cognitivo-comportamentale?

Quando si tratta di chiedere aiuto per un problema o un sintomo di natura psichica può essere utile informarsi sull’approccio seguito dallo specialista, cosa che comunque non garantisce il “buon incontro”.

Sostanzialmente il mondo della psicoterapia si divide in due grandi gruppi, quello delle terapie psicodinamiche e quello degli orientamenti cognitivo comportamentali.

Il primo gruppo, molto variegato al suo interno perché frammentato in varie scuole che seguono diverse teorizzazioni, ha come denominatore comune la concezione della mente divisa fra una parte cosciente e una componente inconscia (come  da “scoperta” freudiana).

Il secondo gruppo invece, più recente, nella sua versione squisitamente comportamentale preferisce postulare una “black box” al posto della mente. Data la complessità dell’apparato psichico meglio non chiedersi cosa ci sia dentro, meglio supporre che esso sia inconoscibile “tout court”. Quello che conta sono solo gli stimoli ambientali e le così dette risposte adattive o patologiche.

L’approccio cognitivista integra e modera la posizione estrema comportamentista, introducendo il concetto di “schemi cognitivi” funzionali o disfunzionali per spiegare il benessere o il disagio mentale

Che tipi di approcci terapeutici derivano allora da queste due diverse concezioni della mente (mente divisa piuttosto che scatola nera/schemi cognitivi)?

La terapia psicodinamica 

Il concetto di inconscio  è alla base di tutto il corpus teorico afferente alla psicoterapia psicodinamica; nonostante esso sia concepito in maniere anche molto distanti dai vari autori di riferimento post freudiani, la sua esistenza viene tenuta in grande considerazione per capire e poi trattare una gamma molto ampia di problematiche psicologiche.

Il costrutto di “mente inconscia” infatti permette di ricostruire il senso di un fenomeno patologico (come ad esempio il panico o la depressione) e di inquadrarlo nella storia personale di chi lo patisce.

A prima vista un sintomo psicologico è solo un inciampo che produce malessere; a ben vedere però esso porta con sè sempre una verità rimasta fuori dal campo cosciente  (rimossa, negata, soppressa), verità che se intercettata e interpretata correttamente attraverso la terapia può allentare la morsa del malessere.

Il linguaggio e la parola sono gli strumenti con i quali il senso imprigionato nel disagio psicologico può essere disvelato.

Si parla di terapia psicodinamica perché all’interno di essa ci si occupa della “dinamica” psichica, ovvero di quella particolare successione di fatti e configurazione di fattori che determinano l’evento apparentemente inspiegabile del malessere.

La “casualità” psichica è in primo piano: esistono cause ed effetti, motivi inconsci nascosti e fenomeni visibili.

In terapia si parte dal visibile e dal contingente per andare alla ricerca di ciò che sta dietro le quinte. 

Se il paziente si ingaggia in questo lavoro di ricerca allora gli effetti terapeutici non tardano ad arrivare; più egli è attivo più l’elaborazione mentale dei conflitti è efficace e risolutiva. Maggiore è l’adesione e l’attaccamento ai propri meccanismi patologici minore sarà la possibilità di successo nel breve periodo.

Per questo motivo il terapeuta calibra i suoi interventi e mantiene per lo più un atteggiamento ricettivo di ascolto, volto a favorire il dispiegarsi della consapevolezza nella persona che parla. L’obiettivo non è passivizzare il paziente ma renderlo il protagonista del lavoro.

La terapia psicodinamica a tale proposito tiene conto di un fenomeno paradossale ma molto radicato nell’uomo, ovvero la volontà di soffrire, l’attaccamento al malessere, il lamento che si perpetua all’infinito per via di una sorta di pigrizia nei confronti del cambiamento (quando non una vera e propria avversione data dalla situazione di comodo offerta proprio dall’atteggiamento sintomatico).

Più un sintomo è egosintonico, più è utile per l’Io cosciente, più è difficile rinunciarci anche se invalida la vita e anche se  l’intera dinamica sottostante viene illuminata.

Un altro pilastro importante delle terapie psicodinamiche riguarda il concetto di transfert o traslazione terapeutica.

Il curante non è una figura neutrale per il paziente. Chi aiuta è messo sempre in una posizione particolare, analoga a quella di un genitore se non addirittura di un Dio.

Il terapeuta così può essere oggetto di sentimenti benevoli ma anche di odio e aggressività. Più la traslazione è all’insegna di sentimenti positivi più il lavoro terapeutico procede (a meno che non si instauri una dipendenza basata su un eccesso di idealizzazione).

Sentimenti inconsci negativi possono invece ostacolare il progresso del lavoro; opportunamente interpretati anche loro possono tuttavia dare impulso e nuovo slancio al lavoro psichico.

La terapia cognitivo comportamentale 

Le tecniche cognitivo comportamentali non mirano al senso del malessere ma  hanno come obiettivo la sostituzione di un fenomeno “disfunzionale” con uno appropriato e adattivo.

L’indagine sui “perché” non interessa, per via di una concezione basica e riduzionista delle mente umana.

Si tratta quindi di modificare direttamente il comportamento o il pensiero per “apprendimento”, tramite la focalizzazione delle funzioni mentali: attenzione, memoria, motivazione.

Si addestra la mente ad “apprendere” sia comportamenti adeguati e consoni, sia schemi di pensiero positivi e costruttivi.

Per fare ciò vengono forniti “compiti a casa”, prescrizioni a cui attenersi scrupolosamente, anche se si avvertono delle resistenze interne (da vincere con uno sforzo motivazionale).

La mente inconscia, non venendo prevista, non solo non viene coinvolta ma è anche invitata a tacere per non intralciare il lavoro.

Può essere suggerito l’uso di un diario per fissare gli impegni e  monitorare i progressi, proprio come in un programma di formazione scolastica.

L’Io cosciente si sforza quindi di acquisire delle strategie concrete di sopravvivenza fornite dall’altro; il suo coinvolgimento nella terapia lo si misura a livello di docilità, impegno e forza di volontà.

Pregi e difetti dei due approcci 

Chi scrive ha seguito un percorso di formazione in ambito psicoanalitico e tutt’ora cura la sua preparazione attraverso aggiornamenti e letture in tale campo.

Ai tempi la scelta di un approccio psico dinamico era avvenuta per via di un’inclinazione maggiormente umanistica e meno sperimentale (dopo aver anche visto da vicino e testato personalmente alcune tecniche cognitivo comportamentali).

Questa analisi risente quindi di un parere personale ed è lontana  dall’oggettività assoluta. Tuttavia, pareri personali a parte, esiste una problematicità dibattuta fra gli specialisti di settore, che naturalmente non risparmia nemmeno l’approccio psicodinamico.

Le tecniche comportamentali si vantano di essere “evidence based”, ovvero convalidate da dati sperimentali che ne rivelano la bontà e l’efficacia.

Il metodo sperimentale utilizzato tuttavia valuta il singolo comportamento o pensiero “target”, perdendo di vista come il cambiamento di un singolo elemento si inserisca nel complesso della vita psichica del paziente.

I risultati di queste terapie, benché evidenti, non sono durevoli nel tempo.

Inoltre la modifica forzata di un sintomo può essere molto pericolosa in assenza di una valutazione complessiva della personalità, perché può scompensare equilibri che, seppur patologici, in molti casi assicurano la sopravvivenza.

C’è anche da dire che forzare nel levare di torno un sintomo molesto può togliere all’individuo la possibilità di emergere da una crisi con maggiore consapevolezza.

Certi malesseri non ascoltati, non tradotti nel loro senso più vero, non interrogati ma silenziati e modificati in nome della salute e della normalità vengono fissati in eterno.

Il disagio cioè viene come “sigillato”: sotto la coltre di normalità sperimentalmente accertata si annida una personalità coartata, sconfitta, rassegnata nel non poter risolvere la questione nucleare di fondo che le genera sofferenza.

Numerose depressioni croniche o onnipresenti sentimenti di amarezza si spiegano così, col fallimento dell’ascolto della sofferenza e della sua comprensione.

L’uomo sofferente ben trattato dai compiti a casa si trasforma nel robottino che “funziona” ma che vive nell’anestesia e nella tristezza.

Su larga scala il fenomeno è inquietante e desta delle preoccupazioni rispetto al destino dell’umanità, sempre più condannata ad un’apparenza prestante ma a un’interiorità spenta.

Il limite degli approcci comportamentali è soprattutto a questo livello,  l’amputazione della forza vitale e della capacità espressiva originale del singolo.

Le terapie psicodinamiche invece rischiano l’effetto opposto.

Il malessere per essere capito spesso giunge ad un’intensificazione che il curante poco esperto, poco appassionato o poco equilibrato non riesce o non vuole contenere dedicando sufficiente tempo ed energie emotive al suo paziente.

Un lavoro che scava nella sofferenza e nell’intimo “più intimo”, non è una panacea, va saputo dosare e affrontare nelle sue conseguenze meno piacevoli.

Quanti pazienti stanno peggio nel progredire in un percorso che tocca corde delicatissime? Quanti si perdono per strada?

Purtroppo nel campo della psicoanalisi mancano dei criteri che stabiliscano con certezza l’adeguatezza umana del terapeuta a un lavoro cosi delicato.

Al di là dell’errore umano, in cui occorriamo tutti, esistono purtroppo personalità disturbate o scarsamente dotate che esercitano la professione nel pieno della legalità e persino godendo di una reputazione prestigiosa.

Esse possono sfuggire al filtro dei terapeuti che a loro volta le hanno in cura per le analisi didattiche, anche perché nessun terapeuta può “fermare” un allievo che studia e si diploma.

Ci sono poi gli effetti del “burn out” professionale, che può subdolamente impadronirsi di tutti gli analisti che svolgono un lavoro nel profondo.

Oggi, in questo tempo storico così difficile, le professioni di aiuto stanno assistendo ad un boom per via dell’incremento della domanda di cura: più che mai urge una soluzione allo spinoso problema, intrinsecamente legato all’esercizio di un’arte complessa e a tratti emotivamente  usurante.